Коронавирусная болезнь COVID-19. Как снизить риск заболевания

Обзор. Доктор медицинских наук О.В. Гришин (группа компаний SFM).

Вирусная эпидемия (COVID-19), вызванная новым коронавирусом 2019 года (SARS-CoV-2), началась в г. Ухань (провинция Хубэй, Китай) в конце декабря 2019 года и в течение 2-х месяцев стала быстро распространяться по южным провинциям Китая и Южной Кореи. Далее, благодаря интенсивному авиасообщению, распространение пошло по всему миру (всего по 31 стране и территориям), включая Соединенные Штаты[1] и Западной Европы (больше всего в Италии – более 2000 человек). Число заболевших на 6 марта составляло 97 тысяч человек, из них с летальных исходом – 3248 человек (общая летальность – около 3,3 %)[2].

История вирусных эпидемий

История вирусных эпидемий трагична. Так в начале прошлого века испанка привела к гибели по разным оценкам от 50 до 100 миллионов человек. Азиатский грипп в 1957 году, привёл к гибели примерно двух миллионов человек, а гонконгский грипп 11 лет спустя унёс один миллион человек. Вспышка свиного гриппа 2009 года, унесла жизни 575,400 человек.

Поэтому новая вспышка тяжелой пневмонии в конце декабря 2019 года вызвала бурную реакцию не только в Китае, но и во всем мире. Массовый психологический эффект многократно усиливается через социальные сети, поэтому панические настроения приводят к опустошению полок в таких благополучных странах как Великобритания и Германия.

Эпидемиологическая обстановка на 06 марта 2020 года

По оценкам, средний инкубационный период инфекции составляет 6,4 дня, а базовое число размножения - 2,24-3,58[3]. График распространения до 11 февраля, представленный на рисунке 1, показывает некоторое замедление скорости распространения.

Рис. 1. Рост заболеваемости в Китае (Lai, 2020)

Рис. 2. Данные США о распространении заболевания и смертности (Rothan, 2020)

По состоянию на 23 февраля 2020 года было зарегистрировано 76 936 случаев заболевания в материковом Китае и 1 875 случаев в местах за пределами материкового Китая[4].

По данным сайта Wuhan Coronavirus[5] (2019-nCoV) Global Cases, на 03 марта зарегистрировано 90.936 случай коронавируса COVID-19. Выздоровело больше половины – 47 984 человека. Скончались – 3117. По данным Интерфакс на 06 марта число заболевших достигло 97,3 тыс человек. Из общего числа больных 80409 приходилось на материковый Китай, В других странах мира число инфицированных выросло в течение среды до 16972, увеличившись за сутки на 2345 случаев заражения.

Таким образом, общая летальность пока не превышает 3,5 %, хотя в первые недели в Юхане госпитальная смертность достигала 15 % (Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al., 2020).

Сопоставление данных из разных официальных источников говорит о полном совпадении эпидемиологических показателей, а также о хорошо скоординированной работе служб здравоохранения большинства стран. Таким образом, на настоящий момент нет повода подозревать власти Китая, службы ВОЗ и МинЗдрав России в каких-либо фальсификациях или грубых статистических ошибках.

Характеристика коронаровирусов

Коронавирусы – РНК-содержащие вирусы размером 80-160 нм, имеющие внешнюю липосодержащую оболочку. Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV) (рек. МЗ).

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.

Коронавирус и вирус гриппа могут иметь сходные симптомы, но генетически они абсолютно разные. Поэтому такие противовирусные препараты, как тамифлю (осельтамивир), при корановирусе не эффективны, хотя и применяются в госпиталях Китая. Вирусы гриппа размножаются очень быстро - симптомы проявляются через два-три дня после заражения, а коронавирусу требуется для этого 5-7 дней, может доходить до 14 дней.

Устойчивость во внешней среде и к дезинфицирующим средствам

По устойчивости к дезинфицирующим средствам относятся к вирусам с низкой устойчивостью. В качестве эффективных дез. средств могут использоваться средства из различных химических групп: хлорактивные, кислородактивные, катионные поверхностно-активные вещества, третичные аминыполимерные производные гуанидина, спирты[6].

Развитие иммунитета после перенесенного заболевания

Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

Пути инфицирования

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV. (рекомендации МЗ).

Это означает, что заразиться можно от человека, который сам не знает, что он болен и никак не проявляет каких-либо признаков заболевания. При этом основной путь заражения будет не воздушно-капельный, а контактный или фекально-оральный. В данном случае профилактикой будет не маска, а частое мытье рук.

Если у заболевшего появились респираторные симптомы – чихание и кашель, то на 1-е место по своему значению выходит профилактика с помощью маски, т.к. основной путь заражения будет воздушно-капельный. Но и 2-й (контактный) и 3-й (фекально-оральный) сохраняют свое значение, поэтому – постоянно мыть руки придется до окончания эпидемии.

Действующие правила диагностики и действия служб здравоохранения

Чтобы понимать, что ожидает человека при подозрении на инфицирование COVID-19, нужно знать, что в плане диагностики Рекомендации МЗ РФ регламентируют 2 варианта:

1-й: Вероятный случай инфекции, когда имеет место проявление клиники тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпиданамнеза.

2-й вариант трактуется как «Подтвержденный случай инфекции, вызванной Covid-19», когда имеются клинические проявления острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза, а также при положительных результатах лабораторных тестов на наличие РНК Covid-19 методом ПЦР.

Эпидемиологический анамнез: наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели, а также у лиц с положительным тестом ПЦР диагностики. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

Больных или лиц с подозрением на коронавирус буду транспортировать спецтранспортом. Далее изолировать в боксированные палаты инфекционного стационара. Маски менять каждые 2 часа. Одноразовый медицинский инструментарий.

Меры профилактики

Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя (Рекомендации МЗ РФ, 2020):

·         Частое мытье рук

·         Использование масок

·         Спецодежда для медработников

·         Дезинфекция

·         Обеззараживание воздуха

·         Утилизация отходов класса «В»

Неспецифическая профилактика

·         орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия

·         местные препараты с барьерными свойствами

·         своевременное обращение за медпомощью

Медикаментозная профилактика в первые 48 часов после контакта с больным.

Диагностика

Диагностика COVID-19 строится на следующих положениях:

1.       Наличие эпиданамнеза – установленный или вероятный контакт с больным;

2.       Симптомы вирусной инфекции;

3.       Признаки вирусной пневмонии, выявленные при рентген-диагностике (лучше КТ);

4.       ПЦР-диагностика для подтверждения заболевания.

Ключевым является эпидемиологический анамнез. При этом важно помнить о возможном бессимптомном или мало симптомном течении на фоне пневмонического очага в легких, который может выявляться только на КТ в виде изменений по типу матового стекла. Такие больные являются таким же источником заражения, как и лица с выраженной клинической картиной.

Согласно Рекомендациям МЗ РФ (2020) всем больным с подозрением на COVID-19 необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки для выявления двусторонних сливных инфильтративных затемнений. При этом отмечается, что чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот.

Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких.

Вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома. Госпитализация в инфекционную больницу обязательна независимо от степени тяжести (Рек. МЗ).

Клинические проявления COVID-19

Анализ клинической симптоматики, проведенный на основе анализа 262 случаев заболевания COVID-19 (Пекин и Юхань)[7], представлен в таблице 1. Необходимо отметить, что среди заболевших очень мало детей, больше лиц в возрасте от 13 до 44 лет (43-48 %), и 45-64 года (35 %), а также лиц 65 лет и старше (30 %).

Тяжелое течение наблюдалось преимущественно у лиц старше 44 лет и составляло 80 %. Общая смертность составила 6 человек (2,3 %). Количество дней, прошедших от момента контакта до появления симптоматики составляет в среднем 6-7 дней. Обращение за медицинской помощью – в среднем было на 5-й день.

Таблица 1. Анализ клинических симптомов у 262 больных COVID-19 (Пекин, Юхань)

По заключению американских специалистов COVID-19 показал некоторые уникальные клинические признаки, а именно – преимущественную локализацию патологического процесса в нижних дыхательных путях. Кроме того, у пациентов, инфицированных COVID-19, редко наблюдаются кишечные симптомы, такие как диарея, в отличие от предыдущих коронаровирусных инфекций с MERS-CoV или SARS-CoV[8].

По данным нескольких источников из Юханя[9], анализ течения заболевания COVID-19 представлен в таблице 2. Эти данные наиболее впечатляющие по тяжести течения и смертности получены в 1-й месяц эпидемии. Общая средняя летальность по этим данным составила 8 %, хотя в одном из госпиталей достигала 15 %, при том что к началу марта летальность немного превышает 3 %.

Очевидно, здесь проявляется несколько факторов. Во-первых, в начале эпидемии за медицинской помощью обращаются только при тяжелом течении заболевания, а легкие формы на этом этапе просто не учитывались. Во-вторых, известно, что агрессивность (патогенность) коронаровирусных инфекций со временем имеет склонность к снижению. Возможно, к началу марта уже имеет место подобный эффект, поэтому уровень смертности на 06 марта составляет 3,3 %.

Таблица 2. Клинические симптомы COVID-19 у больных в Юхане по разным источникам.

Отмечается, что одышка максимально нарастает к 6-8 дню от момента заражения. В соответствии с рекомендациями МЗ РФ (2020) дополнительно предлагается обратить на другие симптомы (встречаемость указана в скобках):

·         Гипоксемия (SpO2 <88%) – 30 %

·         Ощущение заложенности в грудной клетке – 20 %

·         Головная боль – 8 %

·         Кровохарканье – 5 %

·         Диарея – 3 %

·         Смертность – 4 %

·         Критическое состояние (ОДН, септический шок) – 5 %

·         Тяжелое течение (всегда пневмония и ОДН) – 16 %.

Лечение

Анализ морфологии коронавируса COVID-19 указывает на его сходство с ВИЧ вирусом, поэтому возможно эффективными могут быть Лопинавир/Ритонавир, т.е. препараты для лечения ВИЧ-инфицированных больных. Другая особенность коронаровируса в том, что он подавляет синтез собственных интерферонов, поэтому интерфероны должны активно применяться как в качестве профилактики, так и в качестве заместительной терапии.

В Китае COVID-19 антивирусную терапию применяют у 90 % больных, включая oseltamivir (75 mg каждые 12 часов, орально), ganciclovir (0.25 g каждые 12 часов, в/в), и lopinavir/ritonavir в таблтках (400/100 мг 2 р/день). Антибиотики у госпитализированных тяжелых больных назначаются почти в 100 % случаев. Кортикостероиды – в 20-40 %. Искусственная вентиляция легких требуется в 5-12 % случаев, ЭКМО – в 3-5 % (Lai, 2020).

В рекомендациях МЗ РФ (2020) предлагается только рибаверин, однако с оговоркой, что у препарата при недоказанном действии имеются «тяжелые побочные эффекты (прежде всего, анемия и гипоксемия)», что фактически полностью перечеркивает эту рекомендацию. Ингибиторы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 протеазы - Лопинавир/Ритонавир. 400 мг лопинавира/100 мг ритонавира назначаются каждые 12 часов в течение 14 дней в таблетированной форме.

Показано применение интерферонов типа 1. Рекомбинантный интерферон бета-1b: по 0,25 мг/мл (8 млн МЕ) подкожно в течение 14 дней (всего 7 инъекций).

Озельтамивир (тамифлю) не включен в рекомендации по лечению COVID-19, т.к. эффективен только против гриппа А.

Препараты и продукты dnaclub® против COVID-19

Противовирусная тактика на период эпидемии должна строиться на мерах пассивной и активной профилактики. Во-первых, нужно уменьшить время пребывания в общественных местах. Иметь при себе постоянно маску и при подозрении на симптомы ОРВИ у окружающих одеть маску. Всегда мыть руки после посещения любых общественных мест.

При невозможности частого использования мыла и мыльных растворов, а также дезинфицирующих средств, которые раздражают кожу рук, нужно пользоваться водой с высоким содержанием ионов меди. Для этого использовать кулон – медный кулон с золотом и серебром, который при погружении в воду (объем 1 литр) обеспечит необходимую концентрацию антибактериальной и противовирусной защиты через 6-8 часов.

На весь период эпидемии необходимо принимать Панмелан и Диэнай, чтобы поддерживать готовность иммунной системы к встрече с вирусной инфекцией.

·         Панмелан имеет доказанную противовирусную активность. Принимать по 1 капс 1-2 р/д.

·         Диэнай-2.0 – по 1 капсуле 2 р/д.

При вынужденном контакте с инфицированным человеком с симптомами ОРВИ (кашель, чихание) – профилактический прием набора Доктор-экспресс – по 1-й капсуле каждого биокомплекса 1-2 раза.

При первых симптомах вирусной инфекции:

1.       Интерферон в нос каждые 2-4 часа в течение первых суток

2.       Панмелан – 2 капсулы

3.       Доктор-экспресс – по 1 капсуле каждого биокомплекса 3 р/д – 2 дня

4.       Вода с ионами меди (не кипятить!) – не менее 500 мл в день (по 100-200 мл через 2 часа)

При подозрении на контакт с больным или бессимптомным инфицированным COVID-19 – обращаться к врачу. Вызов врача только по телефону.

[1] Jernigan D.B. Update: Public Health Response to the Coronavirus Disease 2019 Outbreak - United States, February 24, 2020 // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Feb 28;69(8):216-219.

[2] https://www.interfax.ru/

[3] Lai C.C., e.a. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges // Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924.

[4] ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV). Временные методические рекомендации МЗ РФ. Версия 1 (29.01.2020)

[5] https://vn.ru/news-koronavirus-onlayn-karta-rasprostraneniya-v-evrope/

[6] «Инструкция по проведению дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами // Приложение к письму Роспотребнадзора от 23.01.2020 № 02/770-2020-32

[7] Tian S., e.a. Characteristics of COVID-19 infection in Beijing // J Infect. 2020 Feb 26. pii: S0163-4453(20)30101-8.

[8] Rothan H.A., Byrareddy S.N. The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak // J Autoimmun. 2020 Feb 26:102433.

[9] Lai C.C., e.a. Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) and coronavirus disease-2019 (COVID-19): The epidemic and the challenges // Int J Antimicrob Agents. 2020 Feb 17:105924.

[10] Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study // Lancet 2020 Jan 30. pii: S0140-6736(20)30211-7.

[11] Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China // Lancet 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5

[12] Wang D HB, CHu C, Zhu F, Liu X. Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalization patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan China // JAMA 2020. February 7